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Name of Organization or Community Health Center Nombre de la organización o clínica

Organization Type Community Health Center (CHC) -- centro de salud comunitario - Label: centro de salud comunitario Primary Care Association (PCA) -- asociación de atención primaria Health Center Controlled Network (HCCN) -- red controlada por centro de salud Public Health Network (PHN) -- red de salud publica Department of Health/Public Health (state/local) -- departamento de salud (estatal/local) HRSA Regional Staff -- personal regional de HRSA HRSA Federal Staff -- personal federal de HRSA DV/SA/HT community-based advocacy program -- programa comunitario de abogacía en violecía doméstica, acoso sexual y/o trata de personas DV/SA/HT Coalition (state/territory/tribal) -- coalición de violencia doméstica/violencia sexual/trata de personas (estado/teritorio/tribal) DV/SA/HT National Organization -- organización nacional de violencia doméstica/violencia sexual/trata de personas NTTAP Academic Institution -- institución académica Other -- otro Tipo de organización

if you chose other please specify si eligió otro por favor especifique

How many safety cards would you like to receive? (Minimum 100) 100 200 300 More than 300 ¿Cuántas tarjetas de apoyo le gustaría recibir? (Mínimo 100)

Please specify here your exact amount Por favor especifique aquí su cantidad exacta

How many info-sheets would you have in the shipment? (Info-sheets are intended to explain the purpose of the tool and how to use it.) We recommend for every 10 to have at least 1 info-sheet 1 5 10 15 more than 15 -- Más de 15 (Las hojas de información tienen como objetivo explicar el propósito de la herramienta y cómo usarla). Recomendamos que cada 100 tarjetas de apoyo tengan al menos 1 hoja de información.

if more than 15, please specify how many Más de 15

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